La neurochirurgie en« Pôle position » Edito

Depuis l’an 2000, le CHU de Nantes a institué la gestion hospitalière par pôles. A l’heure où chaque établissement va connaître cette modification fonctionnelle, il m’a semblé opportun de vous faire part de l’expérience Nantaise et, s’agissant d’un éditorial qui n’engage que son auteur, de vous faire part aussi de mon sentiment sur ce sujet.

Initialement, les pôles ont été instaurés en pleine période de budget global. Le pilotage de l’établissement se heurtait au nombre important des services et l’on imagine bien la difficulté de faire une synthèse sur un problème général après audition de 70 à 80 chefs de service. L’obsession de la dépense médicale hospitalière, sans doute justifiée, incita aussi les instances à proposer une gestion de proximité, terme ambigu, signifiant une forme de décentralisation de la gestion financière en y impliquant les médecins. Parmi eux en effet, rares étaient ceux que la gestion captivait. Les responsables de la CME avaient en quelque sorte ce « privilège » et guidaient les confrères en fonction des besoins.

L’idée première du pôle est généreuse : la gestion par regroupement de disciplines a du sens. Elle permet de définir une stratégie commune à plusieurs services, d’optimiser la mise en commun de moyens techniques, de définir des priorités. Globalement, l’esprit est de donner aux hommes de terrain, c’est à dire nous, la possibilité de choisir en commun, d’établir des stratégies claires avec des priorités acceptées en concertation. On peut aussi penser que l’administration a dans un premier temps pensé que l’implication quotidienne d’un groupe de médecins dans les dépenses permettrait de régulariser ces dernières de façon plus optimale.

Enfin, et ce n’est pas mince, ce travail en pôles doit permettre un rapprochement entre les hommes, plus groupés et unis pour contribuer à l’augmentation de l’activité, le développement des techniques, le choix du recrutement des nouveaux confrères, une plus égale répartition, variable en fonction des besoins, du personnel paramédical appelé à travailler le cas échéant dans plusieurs services d’un même pôle.

Vaste programme dont l’esprit ou plutôt la lettre promet de donner un pouvoir aux médecins sur les choix stratégiques, étant bien entendu que la dynamique d’un établissement est avant tout le reflet du travail de son corps médical.

Pour qu’un pôle réussisse, il faut des ingrédients incontournables. Le découpage d’abord doit tenir compte de plusieurs critères : unité de lieu, condition sine qua non au plan fonctionnel, convergence fonctionnelle des membres du pôle au mieux constitué selon les filières de soins, entente minimale pré requise entre les médecins. Si le pôle est un mariage de raison, le divorce est annoncé. La clé ou l’une des clés fondamentales c’est le directeur du pôle. Ce confrère doit faire preuve d’un esprit de synthèse au dessus de la mêlée, doit être à l’écoute et avoir le sens de l’organisation. Il doit aussi se préparer à réduire un peu ses activités puisque la plupart des collègues que j’ai pu interroger m’ont dit passer un cinquième de leur temps pour la gestion du pôle soit un jour par semaine. Il faut veiller à l’équité des pôles et les petites structures doivent être écoutées au même titre que les services plus puissants ce qui est un sujet difficile et délicat. Le directeur de pôle doit être élu par ses pairs. La limitation des mandats est sûrement, comme en politique, un garde fou non négligeable, mais quand on tient un bon directeur de pôle faut -il se laisser brider par les textes ? Il faut enfin que chaque chef de service soit assidu aux réunions du comité médical du pôle, au moins.

Quels effets positifs peut-on espérer d’une telle organisation ? Une stratégie plus lisible et claire pour tous, une gestion optimisée des personnels paramédicaux avec flexibilité de l’emploi , au sein des différents services, un choix convenu des postes médicaux avec un calendrier accepté par tous.

Qu’en est-il ? Le problème majeur auquel nous nous attendions tous ne s’est pas fait attendre. Que devient le chef de service ? Les polistes vous diront que rien n’est changé, qu’il est le maître d’œuvre en matière de soins, d’enseignement, etc. Le problème est qu’il ne peut en pratique rien faire sans l’accord de son directeur de pôle qui cosigne les moindres bons de commande pour être terre à terre, mais c’est ainsi. Si l’accord est effectif avec son directeur de pôle le chef de service voit cependant s’établir de plus en plus une hiérarchie très pyramidale absolument parallèle au corps médical : celle instaurée par les cadres infirmiers, renforcés par la structure polaire. Jadis cette filière était réservée à des femmes (le plus souvent) de terrain, connaissant les pathologies, les patients et leur familles, les soins... Si le médecin, fut-il gradé, reste un acteur de terrain, les cadres infirmiers et particulièrement supérieurs ne sont que des administrateurs ayant perdu le sens des réalités quotidiennes ne sachant plus ce qu’est un patient alors qu’ils dirigent les soins (!), s’exprimant dans un langage hermétique qu’eux seuls, peut-être, comprennent, nourrissant à l’égard de la communauté médicale un sentiment« ambigu » pour rester correct, ayant un pouvoir absolu sur le personnel paramédical, et étant très proche de l’administration hospitalière et pour cause ! Un des grands problèmes est que dès lors le chef de service comme le chef de pôle n’ont qu’un pouvoir théorique sur la gestion du personnel paramédical. Or les infirmières, AS et ASH, ces collaborateurs qui travaillent à nos côtés, restent attachées à leur médecin de proximité dont le manque de pouvoir finira par les décevoir. On est aussi frappé dans une période de pénurie de voir se multiplier les cadres. Bientôt dans leur tribu, il y aura plus de chefs que d’indiens.... c’est inquiétant !

Concernant la répartition du gâteau dans chaque pôle, les grandes part reviennent aux grandes structures, et les plus écoutés restent les mêmes : les collègues influents sur des critères historiques ou sur valeur réelle. Quoiqu’il en soit, la direction du CHU doit jouer son rôle et avoir un interlocuteur sinon unique du moins principal : le directeur de pôle, porteur du souhait collectif. Des exemples Nantais de partialité directoriale ont fait capoter des pôles pourtant dirigés par des collègues altruistes et compétents au bénéfice de certains chefs de service si influents qu’ils ignorent toujours ce que pôle veut dire, sans perdre pour eux le seul qui les intéresse : leur Nord !

La pénurie du personnel paramédical pouvait l’espérait-on bénéficier de cette structure commune, élastique. Cette opération ne fonctionne pas mal si le pôle est tout entier sur le même site. Et encore faut -il que les cadres fonctionnent en symbiose et de façon harmonieuse. Pour les services appartenant à un pôle, mais exilés sur un autre site, le pôle n’est qu’une illusion, et eux qu’un pseudopode d’illusion.

Concernant la répartition des postes de titulaires médicaux le pôle, symbole de l’unité médicale tombe bien bas dans mon esprit. Il aura permis aux neurologues nantais, sans doute plus habiles que nous, de détourner à leur profit un poste de PUPH de Neurochirurgie. Qu’importe pourrait -on dire, ce poste reste dans notre nouvelle famillemais la pilule reste dure à avaler et les rapports auraient pu tourner au froid...polaire !

Pourtant le pôle doit permettre d’optimiser certaines activités telles l’hospitalisation de jour, d’optimiser la productivité des soins et la T2A devrait permettre dans cette structure de valoriser les activités. Cotons bien nos actes sans oublier la co-morbidité.

Au total, les pôles sont sans doute partis d’une idée généreuse permettant de faire face à une pénurie chronique et à une augmentation du coût de la médecine liée pour une part au développement des techniques. Certains pôles semblent fonctionner correctement : ils sont sur un même site, constitués de services assez égalitaires, dirigés par des chefs de service non ennemis ayant élu un directeur de pôle consensuel. D’autres ont explosés pour des causes humaines et géographiques. D’autres enfin font comme si ils fonctionnaient et certains services isolés loin de leur pôle sur un autre site ne savent pas encore ce que pôle veut dire. Bientôt Dominique Ménégalli terminera son deuxième mandat de directeur du pôle neurosciences de Nantes. Personne ne se bat pour prendre sa relève et il est fort probable que le prochain élu le sera par défaut de candidat sérieux, sur des critères sans intérêt. Le découpage nous avait été imposé. Le pôle neurosciences est petit (4 services), trop petit sans doute, et explosé sur deux sites, donc mal conçu dès le départ. J’ai fait part d’effets négatifs liés à la non concertation (pour ne pas dire pire) concernant les postes médicaux, à la non compensation de la pénurie du personnel para-médical surtout pour le service isolé sur un autre site (le mien). J’aurais aimé vous transmettre des aspects positifs mais n’en trouve pas en pratique. Grâce à Dominique Ménégalli nous n’avons, au moins, pas souffert. Choisissez bien votre Président. Bon courage à tous. Dominique, merci.

Roger ROBERT