#14 Item 334 Hématome sous-dural chronique de l’adulte
Définition
Diagnostic clinique
Facteurs favorisants
Diagnostic radiologique
Prise en charge
Pronostic
Conclusion
Situations de départ
27 Chute de la personne âgée.
118 Céphalée.
119 Confusion mentale/désorientation.
121 Déficit neurologique sensitif et/ou moteur.
172 Traumatisme crânien.
248 Prescription et suivi d’un traitement anticoagulant et/ou antiagrégant.
Objectifs pédagogiques
- Connaître les complications d’un traumatisme crânien.
- Savoir évoquer le diagnostic d’un hématome sous-dural chronique.
- Connaître les formes cliniques de l’hématome sous-dural chronique.
- Savoir diagnostiquer un hématome sous-dural chronique.
- Savoir traiter un hématome sous-dural chronique.
Hiérarchisation des connaissances
| Rang | Rubrique | Intitulé | Descriptif |
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Définition | Savoir définir un traumatisé sévère | Patient victime d’un traumatisme dont l’énergie est susceptible d’entraîner une lésion menaçant le pronostic vital |
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Prévalence, épidémiologie | Connaître les causes de mortalité après un traumatisme | Mortalité précoce (hémorragie et traumatisme crânien), mortalité tardive (traumatisme crânien défaillance multiviscérale) |
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Diagnostic positif | Savoir identifier et caractériser les lésions cliniquement | Caractériser les lésions céphaliques, rachidiennes, thoraciques, abdominales, pelviennes, des membres |
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Diagnostic positif | Connaître les critères de gravité d’un traumatisé | – |
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Prise en charge | Connaître les principes de prise en charge préhospitalière des lésions | Hémostase, immobilisation des foyers de fracture, analgésie, lutte contre l’hypothermie, connaître l’impact négatif du temps jusqu’au geste d’hémostase |
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Prise en charge | Connaître les principes de réanimation préhospitalière | Traitement des défaillances ventilatoire (item 359), hémodynamique (item 332) et neurologique (item 334-crâne) |
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Prise en charge | Connaître les principes de la prise en charge diagnostique à l’arrivée à l’hôpital | Examen clinique, place des examens complémentaires, bilan lésionnel exhaustif |
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Prise en charge | Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique à l’arrivée à l’hôpital | Poursuivre les manœuvres de réanimation, organiser la planification des interventions chirurgicales avec les équipes spécialisées, savoir demander un avis urologique devant toute uréthrorragie en vue du sondage urinaire |
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Prise en charge | Connaître les principales complications du traumatisé sévère à court, moyen et long termes | Infectieuses, thromboemboliques, psychiques, douleur |
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Définition | Connaître la définition d’une brûlure et de sa profondeur | Connaître les différents types de brûlure (thermique, chimique, électrique) et leur profondeur (atteinte histologique, évolution naturelle) |
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Définition | Connaître la définition d’un syndrome d’inhalation de fumées d’incendie | – |
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Éléments physiopathologiques | Comprendre le mécanisme des complications après une brûlure | Inflammation, œdème, atteinte de la barrière endothéliale, contraction du volume intravasculaire, perte de la barrière cutanée, syndrome compartimental et conséquences de l’ischémie, immunodépression |
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Éléments physiopathologiques | Comprendre la physiopathologie du syndrome d’inhalation de fumées d’incendie | Toxicité liée au défaut du transporteur (HbCO) et à la toxicité mitochondriale (cyanure), agression muqueuse directe thermique et chimique, obstruction bronchique, SDRA |
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Diagnostic positif | Savoir diagnostiquer une brûlure et la surface brûlée | Règle des neufs de Wallace, paume de la main du patient = 1 %, tables de Lund et Browder chez l’enfant. Le 1er degré ne compte pas |
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Contenu multimédia | Identifier une brûlure superficielle et une brûlure profonde | Photographies de brûlure du premier degré, du deuxième degré, du troisième degré |
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Identifier une urgence | Savoir reconnaître les signes de gravité d’une brûlure chez l’adulte et l’enfant | Identifier une brûlure profonde (2e degré profond, 3e degré), circulaire, cou, face, orifices, surface > 10 %), reconnaître une brûlure des voies aériennes |
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Contenu multimédia | Identifier une brûlure des voies aériennes | Photographies de brûlures des vibrisses, suies oro- et nasopharyngées |
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Prise en charge | Connaître les principes des soins locaux de brûlure | Refroidissement de la zone brûlée, prévention de l’hypothermie, pansements, analgésie, escarrotomie |
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Prise en charge | Connaître les principes de la prise en charge d’un brûlé (hors soins locaux) | Remplissage vasculaire, protection des voies aériennes, avis spécialisé |
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Prise en charge | Connaître les principes de prise en charge d’un syndrome d’inhalation de fumées d’incendie | Oxygénothérapie, hydroxocobalamine, ventilation mécanique protectrice, fibroscopie bronchique |
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Éléments physiopathologiques | Connaître la physiopathologie de l’atteinte des organes intrathoraciques après traumatisme | Décrire les mécanismes d’atteinte des organes intrathoraciques et l’incidence des atteintes |
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Diagnostic positif | Savoir suspecter un traumatisme thoracique | Identifier les signes évocateurs : anamnèse, inspection (signe de la ceinture, contusion, plaie) |
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Examens complémentaires | Savoir demander les examens complémentaires permettant le diagnostic de traumatisme thoracique | Échographie pleuropulmonaire, tomodensitométrie thoraco-abdominale avec injection de produit de contraste, radiographie de thorax, électrocardiogramme |
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Examens complémentaires | Savoir reconnaître un hémothorax et un pneumothorax sur une radiographie | – |
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Contenu multimédia | Radiographies d’hémothorax et de pneumothorax | – |
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Identifier une urgence | Savoir identifier les situations indiquant le recours à une thérapeutique de sauvetage | Pneumothorax suffoquant, syndrome hémorragique, détresse respiratoire, choc |
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Prise en charge | Connaître les principes de la prise en charge d’un traumatisme thoracique | Analgésie multimodale, drainage thoracique, assistance ventilatoire non invasive, exploration chirurgicale des traumatismes pénétrants, avis chirurgical spécialisé pour les cas complexes (rupture de l’isthme aortique, volet thoracique, lésions diaphragmatiques et cardiaques) |
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Éléments physiopathologiques | Connaître la physiopathologie de l’atteinte des organes abdominaux (intra- et rétropéritonéaux) après traumatisme | Décrire les mécanismes d’atteinte des organes intra- et rétropéritonéaux et l’incidence des atteintes |
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Diagnostic positif | Savoir suspecter un traumatisme abdominal | Identifier les signes évocateurs : anamnèse, inspection (signe de la ceinture, contusion, plaie) |
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Examens complémentaires | Savoir demander les examens d’imagerie permettant le diagnostic de traumatisme abdominal | Échographie abdominale, tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste |
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Identifier une urgence | Savoir identifier le recours à une thérapeutique d’hémostase en urgence chez l’adulte et l’enfant | Association d’une instabilité hémodynamique (PAS < 90 mmHg ou recours aux vasopresseurs ou transfusion préhospitalière ou réponse absente ou transitoire à l’expansion volémique) et d’un épanchement intrapéritonéal à la FAST |
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Prise en charge | Connaître les principes de la prise en charge d’un traumatisme abdominal chez l’adulte et l’enfant | Damage control chirurgical (hémostase, coprostase, lavage, fermeture incomplète), embolisation radiologique, réinterventions itératives, surveillance de la pression intra-abdominale |
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Éléments physiopathologiques | Mécanismes lésionnels | – |
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Éléments physiopathologiques | Classification des fractures ouvertes | Cauchoix et Gustillo |
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Diagnostic positif | Savoir suspecter à l’anamnèse et à l’examen clinique une lésion osseuse | – |
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Identifier une urgence | Savoir suspecter des complications vasculaires et neurologiques | – |
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Examens complémentaires | Connaître les indications et savoir demander un examen d’imagerie devant un traumatisé du membre et/ou du bassin | Si suspicion de fracture de membre, radiographie standard de face et de profil englobant les articulations sus- et sous-jacentes |
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Examens complémentaires | Connaître la sémiologie radiologique de base des fractures diaphysaires simples des os longs | Fracture = trait interrompant la ligne corticale |
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Contenu multimédia | Identifier une fracture diaphysaire des os longs | Exemples de fractures diaphysaires simples des os longs sur des radiographies |
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Examens complémentaires | Savoir rechercher des complications précoces | Vasculaires (artère poplitée notamment) : Doppler, angioscanner ; place respective de la kaliémie, de la créatininémie, des CPK et de la myoglobine |
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Prise en charge | Connaître des principes de prise en charge initiale d’une fracture | Alignement, antalgie, antibioprophylaxie, prévention du tétanos, avis spécialisé |
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Prise en charge | Connaître les principes de prise en charge des fractures ouvertes et fermées | Fractures fermées : orthopédiques ou chirurgicales ; mesures associées : analgésie multimodale, prévention de la maladie thromboembolique veineuse, rééducation, surveillance clinique (patient sous plâtre) et radiologique. Fractures ouvertes : traitement local (détersion, parage), suture sans tension, ostéosynthèse dictée par la classification de Gustillo, antibiothérapie |
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Prise en charge | Connaître les principes de prise en charge des principales complications des fractures | Aponévrotomie, hydratation, anticoagulation |
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Définition | Fracture du rachis, atteinte médullaire associée | – |
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Éléments physiopathologiques | Connaître les conséquences hémodynamiques et ventilatoires de l’atteinte médullaire selon le niveau lésionnel | – |
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Diagnostic positif | Circonstances, signes fonctionnels et physiques, savoir effectuer un examen neurologique complet et renseigner l’échelle ASIA | Échelle ASIA n’est pas à apprendre mais à savoir utiliser |
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Identifier une urgence | Connaître les symptômes devant faire suspecter une lésion médullaire | Syndrome lésionnel, syndrome sous-lésionnel |
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Prise en charge | Connaître les indications et les modalités des principes d’immobilisation | – |
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Examens complémentaires | Connaître les indications d’imagerie devant un traumatisé du rachis ou vertébromédullaire | Places respectives de la tomodensitométrie et de l’IRM et précautions à prendre |
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Prise en charge | Connaître les principes de prise en charge des traumatismes du rachis | Remplissage vasculaire, vasopresseurs, indication de ventilation mécanique, chirurgie, non-indication de la corticothérapie |
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Définition | Définition d’un traumatisé crânien léger, modéré et grave | En fonction du score de Glasgow |
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Éléments physiopathologiques | Connaître les principes physiopathologiques des lésions cérébrales traumatiques | Débit sanguin cérébral, pression de perfusion cérébrale, HTIC, lésions primaires et secondaires |
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Diagnostic positif | Savoir suspecter et diagnostiquer un traumatisme crânien | Clinique traumatologique, évaluation de l’état de conscience, traumatismes crâniens mineur/modéré/grave |
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Identifier une urgence | Identifier le traumatisé crânien grave | Savoir calculer le score de Glasgow, dépister des signes de localisation : motricité oculaire intrinsèque et extrinsèque, réponse motrice à la stimulation douloureuse |
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Identifier une urgence | Identifier le traumatisé crânien nécessitant une évaluation spécialisée | Notion de perte de connaissance, traitement associé, terrain, circonstances |
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Examens complémentaires | Savoir demander à bon escient l’examen d’imagerie pertinent devant un traumatisme crânien à la phase aiguë | Indications de la tomodensitométrie cérébrale |
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Contenu multimédia | Exemple TDM d’hématome extradural, sous-dural et contusions cérébrales | – |
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Prise en charge | Connaître les principes de prise en charge des traumatisés crâniens | Symptomatique, ACSOS, neurochirurgie |
I Définition
L’hématome sous-dural chronique (HSDC) est un épanchement d’origine hématique, localisé entre la dure-mère et l’arachnoïde, d’apparition progressive et datant de plus de 3 semaines. Il peut également faire suite à un hématome sous-dural aigu post-traumatique qui se chronicise (voir chapitre 13).
Une fois l’espace sous-dural créé par la collection hématique initiale (en situation physiologique, l’espace sous-dural est virtuel), il se produit une cascade inflammatoire avec prolifération fibroblastique et constitution de membranes fibreuses contenant des néovaisseaux perméables. La collection hématique sous-durale contient des hématies dégradées et des facteurs de coagulation, mais elle reste incoagulable en raison de grandes quantités d’activateur du plasminogène dont l’action est fibrinolytique. D’autres facteurs de l’inflammation sont présents, tels que les interleukines IL6 et IL8. L’augmentation de volume progressive de l’hématome apparaît donc être un cercle vicieux de phénomènes inflammatoires, angiogéniques et fibrinolytiques. L’apparition des symptômes et signes cliniques est liée à l’effet compressif direct sur le cerveau.
Il s’agit d’une pathologie fréquente (13 HSDC pour 100 000 habitants en France), surtout après 65 ans. Il existe une nette prédominance masculine (rapport de 5/1).
II Diagnostic clinique
Il existe une séquence temporelle classique : traumatisme crânien ; intervalle libre ; symptômes et signes neurologiques.
- Traumatisme crânien : retrouvé dans 70 % des cas, le plus souvent mineur.
- Intervalle libre : de quelques semaines à quelques mois, correspondant à la période pendant laquelle l’HSDC se constitue progressivement sans que son volume ait de retentissement.
- Symptômes et signes neurologiques très variés, non spécifiques :
- céphalées, souvent modérées ;
- syndrome confusionnel, troubles cognitifs d’apparition rapide pouvant mimer une démence ;
- troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma ;
- troubles de la marche et de l’équilibre, ce qui majore le risque de chute et donc risque d’aggraver un HSDC (voire de le transformer en HSD aigu) ;
- déficit neurologique focal (par exemple hémiparésie) de constitution progressive ; rarement, constitution paroxystique ou ictale, pouvant mimer un accident ischémique transitoire (AIT) ou un accident vasculaire cérébral (AVC) ;
- parfois, épilepsie.
III Facteurs favorisants
Les facteurs de risque de l’HSDC sont :
- l’âge avancé : l’atrophie cérébrale liée à l’âge facilite la mise en tension puis la rupture des veines « en pont » corticodurales et favorise la création d’HSDC de gros volume ;
- les autres causes d’atrophie cérébrale : éthylisme chronique, démence ;
- les coagulopathies : cirrhose, traitement anticoagulant ou antiagrégant ;
- d’une façon générale, toutes les comorbidités entraînant des chutes répétées.
IV Diagnostic radiologique
Le diagnostic est affirmé par le scanner cérébral sans injection (fig. 14.1), qui montre :
- une collection sous-durale hypodense le plus souvent hémisphérique, en forme de « croissant de lune », convexe vers l’extérieur et concave en dedans ;
- ± une hyperdensité déclive réalisant un niveau liquide, traduisant la présence d’un resaignement récent au sein de l’HSDC (fig. 14.2) ;
- ± un aspect hétérogène au sein de cette hypodensité en rapport avec des membranes/cloisons (fig. 14.3).
Fig. 14.1
Scanner avec injection. Épanchement hypodense en « croissant de lune », hémisphérique gauche : HSDC.
Fig. 14.3
Scanner. HSDC bilatéral, en partie cloisonné par des membranes apparaissant en bandes hyperdenses.
Fig. 14.2
Scanner. Saignement récent (hyperdensité) visible en position déclive (sédimentation du sang, le patient étant dans le scanner en décubitus dorsal) au sein d’un HSDC hémisphérique droit.
Les éléments à préciser sont :
- la latéralisation (c’est-à-dire le côté) ;
- l’épaisseur maximale ;
- la localisation (souvent panhémisphérique, mais peut parfois être limité à un ou deux lobes du cerveau) ;
- la densité (zones hyperdenses traduisant un resaignement récent ? isodensité traduisant un âge semi-récent ?) ;
- les répercussions/critères de gravité (disparition des sillons, effet de masse, déviation de la ligne médiane, engagement).
NB : Un piège classique est la présence d’un hématome sous-dural bilatéral (pas de déviation de la ligne médiane) et isodense (hématome sous-dural semi-récent) (fig. 14.4). Dans ce cas, les hématomes peuvent ne pas être bien visualisés ; en cas de doute, on peut injecter le scanner qui montrera le rehaussement de la coque interne de l’hématome, ou prescrire une IRM.
Fig. 14.4
Scanner sans injection. Hématome sous-dural bilatéral presque isodense par rapport au parenchyme.
Dans le cas d’un HSDC, l’IRM montre une collection généralement iso-intense au LCS en T1 mais hyperintense en FLAIR (car le contenu est beaucoup plus riche en protéines que le LCS), pouvant contenir des zones hypo-intenses en T2 en cas de resaignement récent (fig. 14.5).
Apparence du sang au scanner en fonction de son ancienneté :
- phase aiguë : hyperdensité ;
- phase subaiguë (2 semaines) : isodensité ;
- phase chronique (après 3 semaines) : hypodensité.
Fig. 14.5
IRM en pondération T2. HSDC avec des éléments d’âges différents : le resaignement récent (en position déclive) apparaît hypo-intense, alors que la partie frontale de l’hématome est hyperintense (datant de quelques semaines).
V Prise en charge
La prise en charge initiale d’un HSDC doit comprendre un bilan préopératoire avec bilan d’hémostase, afin de pouvoir corriger d’éventuelles anomalies de la coagulation. La gestion des traitements anticoagulants/antiagrégants peut se révéler complexe dans l’évaluation de la balance bénéfice/risque. La prise d’un avis neurochirurgical rapide est nécessaire (fig. 14.6).
Fig. 14.6
Cas d’un patient de 81 ans sous antiagrégant plaquettaire, ayant eu un traumatisme crânien léger.
A. Scanner initial, ne montrant pas de phénomène hémorragique. B. Trois semaines plus tard, apparition d’une hémiparésie droite et d’une confusion. Présence d’un HSDC hémisphérique gauche, exerçant un effet de masse significatif (effacement des sillons, engagement sous-falcoriel). Nécessité d’un traitement chirurgical.
Le traitement de référence d’un HSDC symptomatique reste l’évacuation chirurgicale. Il n’y a pas vraiment de limite d’âge supérieure. Le principe consiste en une aspiration de l’hématome par un abord restreint (par exemple trou de trépan), avec mise en place d’un drain sous-dural pendant 2 à 3 jours.
En cas d’HSDC de petite taille et bien toléré, une surveillance peut être proposée. La corticothérapie est parfois utilisée, mais manque actuellement d’un niveau de preuve suffisant.
Une fois l’HSDC traité, il convient de prendre en charge les facteurs favorisants pour prévenir la récidive.
VI Pronostic
Le pronostic neurologique des HSDC est habituellement favorable et la guérison sans séquelles reste la situation la plus fréquente. Il existe un risque de récidive d’environ 10 % au cours du premier mois postopératoire.
Cependant, l’HSDC peut participer à la décompensation d’une situation systémique précaire, par exemple chez des patients déments ou cirrhotiques.
La gestion des anticoagulants/antiagrégants est évaluée au cas par cas, en fonction de leur indication. Dans l’idéal, tout médicament ayant une action sur l’hémostase doit être évité pendant 1 mois, et sa balance bénéfice/risque réévaluée.
VII Conclusion
L’HSDC est une pathologie fréquente dans la population âgée. Son diagnostic repose sur la réalisation d’un scanner cérébral chez toute personne présentant des symptômes et signes neurologiques progressifs. Le traitement chirurgical est efficace.
Points clés
Il est important de penser à l’hématome sous-dural chronique devant l’apparition de symptômes et signes neurologiques déficitaires, chez un patient ayant eu un traumatisme crânien récent (mois de 3 mois), a fortiori s’il existe des facteurs prédisposants (âge avancé, coagulopathies).
Les principaux facteurs favorisants sont l’âge et les troubles de l’hémostase.
La prise de traitements antithrombotiques doit être recherchée systématiquement.
Le scanner cérébral sans injection est l’examen radiologique de confirmation du diagnostic ; il montre un épanchement « en croissant de lune » hypo- ou isodense.
Sans traitement, le risque est lié à l’HTIC et à ses conséquences.
Le traitement de référence est l’évacuation chirurgicale.
Le pronostic chirurgical est bon ; le pronostic fonctionnel dépend des comorbidités.